Γλοιώματα εγκεφάλου και Γλοιοβλάστωμα (GBM)

Τι είναι τα γλοιώματα;

Τα γλοιώματα είναι πρωτογενείς όγκοι εγκεφάλου που προέρχονται από τα γλοιακά κύτταρα — τα κύτταρα υποστήριξης του νευρικού ιστού. Ανάλογα με τον κυτταρικό τύπο από τον οποίο προέρχονται και τον βαθμό κακοήθειας, ταξινομούνται σε διάφορες υποκατηγορίες: αστροκυτώματα (από τα αστροκύτταρα), ολιγοδενδρογλοιώματα (από τα ολιγοδενδροκύτταρα) και επενδυμώματα (από τα επενδυματικά κύτταρα). Το γλοιοβλάστωμα (Glioblastoma Multiforme – GBM) είναι το πιο επιθετικό γλοίωμα, ταξινομούμενο ως βαθμός 4 κατά WHO.

Τα γλοιώματα αποτελούν περίπου το 30% όλων των πρωτογενών όγκων εγκεφάλου και το 80% των κακοηθών. Εμφανίζονται συχνότερα σε ενήλικες άνδρες μεταξύ 45 και 70 ετών, αν και χαμηλόβαθμα γλοιώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε νεότερα άτομα.

Ταξινόμηση κατά WHO 2021 — Χαμηλόβαθμα και υψηλόβαθμα γλοιώματα

Η αναθεωρημένη ταξινόμηση WHO 2021 ενσωματώνει μοριακούς δείκτες — ιδίως τη μεταλλαγή IDH και την κατάσταση 1p/19q — ως ορισμό της διάγνωσης, πέραν της ιστολογίας. Αυτό έχει θεμελιώδη σημασία για την πρόγνωση και την επιλογή θεραπείας.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Τα συμπτώματα των γλοιωμάτων εξαρτώνται από την εντόπιση και τον ρυθμό ανάπτυξης του όγκου. Η εμφάνισή τους μπορεί να είναι σταδιακή σε χαμηλόβαθμα γλοιώματα ή ταχεία και δραματική σε GBM.

Η κεφαλαλγία — συχνά εντονότερη το πρωί — είναι από τα πρώτα συμπτώματα, αποτέλεσμα της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Οι επιληπτικές κρίσεις αποτελούν την πρώτη εκδήλωση σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών, ιδίως σε γλοιώματα του μετωπιαίου ή κροταφικού λοβού. Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα — αδυναμία ή παρέση άκρων, αισθητικές διαταραχές, δυσφασία — εμφανίζονται ανάλογα με τον λοβό εντόπισης. Σε GBM, η γρήγορη επιδείνωση της γνωστικής λειτουργίας, η αλλαγή προσωπικότητας και η υπνηλία μπορεί να αποτελούν σημεία εκτεταμένης επίδρασης στο μεταιχμιακό σύστημα και τον μετωπιαίο λοβό.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η απεικόνιση είναι το πρώτο βήμα, αλλά η οριστική διάγνωση απαιτεί πάντα ιστολογική και μοριακή ανάλυση του ιστού που λαμβάνεται χειρουργικά ή διά βιοψίας.

Ποιος είναι ο ρόλος της μοριακής τυποποίησης;

Η σύγχρονη αντιμετώπιση των γλοιωμάτων βασίζεται αναπόσπαστα στο μοριακό προφίλ κάθε όγκου. Η μεταλλαγή IDH1/2 σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση. Η μεθυλίωση του υποκινητή MGMT στο GBM προβλέπει ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία με τεμοζολομίδη — ασθενείς με μεθυλιωμένο MGMT έχουν σημαντικά μεγαλύτερη επιβίωση. Η συνδελεσία 1p/19q σε ολιγοδενδρογλοιώματα προβλέπει ευαισθησία στη χημειοθεραπεία και άριστη ανταπόκριση. Αυτές οι πληροφορίες καθορίζουν το πρωτόκολλο θεραπείας και την πρόγνωση με μεγαλύτερη ακρίβεια από την ιστολογία μόνη της.

Πώς αντιμετωπίζονται τα γλοιώματα;

Η αντιμετώπιση των γλοιωμάτων απαιτεί διεπιστημονική συνεργασία νευροχειρουργού, νευρο-ογκολόγου, ακτινοθεραπευτή και παθολογοανατόμου. Δεν υπάρχει ενιαίο πρωτόκολλο — κάθε περίπτωση θεραπεύεται ανάλογα με τον βαθμό WHO, το μοριακό προφίλ, την εντόπιση και τη γενική κατάσταση υγείας.

Μέγιστη ασφαλής χειρουργική εκτομή

Ο βασικός στόχος της χειρουργικής είναι η μέγιστη δυνατή αφαίρεση του όγκου (maximal safe resection) με πλήρη διαφύλαξη των νευρολογικών λειτουργιών. Η έκταση εκτομής συνδέεται άμεσα με βελτιωμένη επιβίωση και καλύτερη ανταπόκριση στη μετεγχειρητική θεραπεία.

Η σύγχρονη νευροχειρουργική γλοιωμάτων χρησιμοποιεί μια σειρά προηγμένων τεχνολογιών για να μεγιστοποιήσει την ασφάλεια και την πληρότητα της εκτομής. Η νευροπλοήγηση (neuronavigation) χαρτογραφεί σε πραγματικό χρόνο τη θέση των χειρουργικών εργαλείων σε σχέση με την προεγχειρητική MRI. Η χειρουργική υπό φθορισμό 5-ALA — όπου ο ασθενής λαμβάνει προεγχειρητικά το φάρμακο 5-αμινολαιβουλινικό οξύ — καθιστά τα κακοήθη κύτταρα ορατά ως φωτεινά ρόδινα υπό υπεριώδες φως, επιτρέποντας πολύ ευρύτερη εκτομή. Η intraoperative MRI (iMRI) επιτρέπει επιβεβαίωση της πληρότητας εκτομής κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Το διεγχειρητικό νευροφυσιολογικό monitoring (κινητικά και αισθητικά προκλητά δυναμικά) διασφαλίζει τη λειτουργική ακεραιότητα. Σε γλοιώματα παρακείμενα σε λεκτικές ή κινητικές περιοχές, η εγρήγορη κρανιοτομή (awake craniotomy) με ταυτόχρονη γλωσσολογική χαρτογράφηση αποτελεί τον «χρυσό κανόνα».

Ακτινοθεραπεία

Μετεγχειρητικά, η κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία αποτελεί πυλώνα θεραπείας για υψηλόβαθμα γλοιώματα. Στο GBM, η τυπική δόση είναι 60 Gy σε 30 κλάσματα, συχνά σε συνδυασμό με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Σε χαμηλόβαθμα γλοιώματα, η ακτινοθεραπεία αναβάλλεται συχνά μετά από ολοκληρωμένη εκτομή ή εφαρμόζεται σε μικρότερες δόσεις.

Χημειοθεραπεία

Η τεμοζολομίδη (TMZ) αποτελεί τη βασική χημειοθεραπευτική αγωγή για το GBM, χορηγούμενη ταυτόχρονα με την ακτινοθεραπεία και στη συνέχεια ως συντήρηση για 6 κύκλους — το λεγόμενο πρωτόκολλο Stupp. Ασθενείς με μεθυλιωμένο MGMT ωφελούνται σημαντικά περισσότερο από TMZ. Σε υποτροπιάζον GBM, χρησιμοποιούνται βεβασιζουμάμπη ή εναλλακτικά χημειοθεραπευτικά σχήματα. Σε ολιγοδενδρογλοιώματα, η χημειοθεραπεία με PCV (procarbazine, lomustine, vincristine) συνδυάζεται με ακτινοθεραπεία σε σημαντικό όφελος επιβίωσης.

Θεραπεία πεδίων εναλλασσόμενου ηλεκτρισμού — TTFields (Tumor Treating Fields)

Τα TTFields (Optune®) αποτελούν μια καινοτόμο μη επεμβατική θεραπεία που εφαρμόζεται μέσω ειδικού ηλεκτρόδιου κράνους. Εναλλασσόμενα ηλεκτρικά πεδία χαμηλής συχνότητας διακόπτουν την κυτταρική διαίρεση των κακοηθών κυττάρων. Σε κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ (EF-14), ο συνδυασμός TTFields με TMZ βελτίωσε σημαντικά τη μέση επιβίωση σε GBM, και η θεραπεία έχει λάβει έγκριση FDA. Φοριέται καθημερινά για ≥18 ώρες, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία συντήρησης.

Στοχευμένες θεραπείες και ανοσοθεραπεία

Η εξατομικευμένη θεραπεία βάσει μοριακού προφίλ βρίσκεται σε ταχεία ανάπτυξη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μεταλλάξεις σε BRAF, NTRK ή FGFR επιτρέπουν τη χρήση στοχευμένων αναστολέων. Κλινικές μελέτες ανοσοθεραπείας — εμβόλια νεοαντιγόνων, CAR-T κύτταρα, αναστολείς PD-1/PD-L1 — βρίσκονται σε εξέλιξη και αποτελούν ελπιδοφόρο μέλλον στη νευρο-ογκολογία.

Θεραπεία υποτροπής

Η υποτροπή γλοιωμάτων — ιδίως GBM — είναι σχεδόν αναπόφευκτη. Σε αυτή την περίπτωση, η απόφαση για επαναχειρουργική επέμβαση, επανακτινοθεραπεία ή εναλλακτική χημειοθεραπεία λαμβάνεται από τη διεπιστημονική ομάδα βάσει της εντόπισης, του μεγέθους της υποτροπής, του χρόνου από την αρχική θεραπεία και της κατάστασης του ασθενούς.

Πότε πρέπει να απευθυνθείτε σε νευροχειρουργό;

Η νέα εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων, η γρήγορα εξελισσόμενη νευρολογική αδυναμία, η αλλαγή προσωπικότητας ή γνωστικής λειτουργίας και η ανάδειξη βλάβης σε απεικόνιση εγκεφάλου αποτελούν ενδείξεις για άμεση νευροχειρουργική αξιολόγηση. Η ταχύτητα της διαγνωστικής προσέγγισης και η έναρξη θεραπείας έχουν άμεση επίπτωση στην πρόγνωση. Σε ασθενείς με γνωστό καρκίνο άλλου οργάνου, η νέα εγκεφαλική βλάβη μπορεί να αντιπροσωπεύει εγκεφαλική μετάσταση — μια σημαντική διαφορική διάγνωση που απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.